Нужны ли фельдшеру новые технологии.

Приведу фрагмент диалога с неким медицинским работником, отвечающим за кардиологию в одной из областей.
 

Прежде всего он озадачил нас таким вопросом: «А где у вашего замечательного аппарата такая прорезь, откуда купюры вылезают?» Мы в недоумении, а он: «Я обслуживаю всю область, мне привозят пациентов — и они, естественно, меня благодарят. А из вашего прибора как извлечь двадцатку или хотя бы червончик?» И прямо заявляет: «Без этого механизма ваша аппаратура очень скоро поломается». — «Но она не ломается». — «Значит, просто не будет работать». И она у него действительно «просто не работает».
 

Телемедицина — одно из перспективных направлений улучшения медицинского обслуживания населения на базе привлечения высоких технологий, возникшее и развивающееся на стыке трех областей — медицины, телекоммуникаций и информатики. Самый широкомасштабный проект кардиологической телемедицинской помощи, как ни трудно в это поверить, реализован именно в нашей стране. Однако вполне возможно, что 6 млн. грн., затраченных на создание данной системы, окажутся деньгами, выброшенными на ветер, по причине нашего исконного стремления жить и работать по старинке и откровенной незаинтересованности в освоении и развитии новаторских подходов.

 
Когда доктор далеко

 
Согласно определению ВОЗ, телемедицина — метод предоставления услуг медицинской помощи там, где расстояние является критическим фактором; однако сейчас это понятие трактуется более широко. Подразумевается использование инфокоммуникационных технологий для передачи информации медицинского характера, для связи пациентов с лечащими врачами, для обеспечения контактов между медицинскими работниками разного профиля и уровня квалификации с целью проведения консультаций, установления диагноза и назначения адекватного лечения. Впечатляющие перспективы открываются и в сфере медицинского образования — как при подготовке специалистов (студенты могут виртуально «присутствовать» на лекциях и операциях, проводимых светилами медицинской науки и практики), так и в просветительной работе с населением. Самый простой пример реализации возможностей телемедицины — видеоконференции между отдельными клиниками и мединститутами.

Исключительно ценный опыт практического применения телемедицины был приобретен во время разрушительного землетрясения в Армении в 1988 году. Благодаря телемосту, организованному между зонами бедствия и ведущими медицинскими центрами, проводились консультации множества пострадавших (с травмами, ожогами, психическими расстройствами и др.), передавался большой объем медицинской информации. За 12 недель работы телемоста было проведено 34 четырехчасовых видеоконференций, в которых приняли участие 247 советских и 175 американских специалистов. Всего было рассмотрено 209 клинических случаев по 20 медицинским специальностям. В результате вносились значительные изменения в диагностику и лечебный процесс (в 33% случаев изменен диагноз, в 46% — рекомендованы дополнительные диагностические меры, в 21% — изменена тактика лечения), причем в 10% случаев были внедрены новые методики лечения.

Другим примером использования телемедицины являются услуги, предоставляемые некоторыми специализированными интернет-сайтами. Любой человек, заинтересованный в квалифицированной экспертизе, скажем, результатов ультразвукового исследования сосудов, может, отправив оцифрованные изображения на эти ресурсы, через некоторое время получить заключение экспертов.

Третье — чрезвычайно важное — направление в телемедицине опирается на предоставляемую современными технологиями возможность отслеживать основные показатели жизнедеятельности человеческого организма на расстоянии. Это позволяет проводить непрерывный дистанционный мониторинг физиологических параметров (например, на дому), что имеет огромное значение в кардиологии. Так, после операции на сердце пациент, нуждающийся в постоянном наблюдении (и потому прежде вынужденный долгое время оставаться в больнице), может без риска для жизни и здоровья лечиться в домашних условиях, а потом спокойно выйти на работу благодаря прибору, постоянно передающему его электрокардиограммы (ЭКГ) в компьютер клиники. Вероятность внезапного приступа исключена: при малейших признаках ухудшения кардиологических данных врачи немедленно примут меры.

Однако ввиду высокой стоимости телемедицинского оборудования ни одна клиника мира, пусть и элитная, пока не в состоянии снабдить подобными комплексами каждого пациента, которым показан такой мониторинг. В дальнейшем развитии этого направления не обойтись без поддержки правительств.

Так, в Германии Федеральное министерство образования и исследований недавно выделило значительные средства на разработку новых сенсоров — более надежных и комфортных при ношении. Ведь для снятия стандартной ЭКГ, как известно, применяют десять электродов, прикрепляемых к телу человека в соответствующих точках. Постоянно носить на себе такого «паука на лейкопластырях» не очень-то удобно, к тому же датчики подчас сдвигаются с нужного места — и тогда в медицинские центры поступают недостоверные ЭКГ. Ученые, разрабатывая новые устройства, стремятся устранить эти недостатки. Например, сотрудники Института им. Фраунгофера (Германия) вшили силиконовые датчики в эластичную сорочку, обеспечивающую необходимое давление на кожу. Другие научные коллективы предлагают разместить датчики на «поясе», охватывающем грудную клетку. В рамках проекта In-Monit разработан сенсор, который размещают в слуховом проходе, где он снимает данные с проходящих там кровеносных сосудов.

В прошлом году в клинике «Шарите» в Берлине стартовал проект Partnership for the Heart («Сотрудничество ради здоровья сердца»), цель которого — оценить эффективность телемедицины как метода. В рамках проводимого эксперимента пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, «оснастили» различными телемедицинскими устройствами, снимающими ЭКГ, и сейчас они наблюдаются двумя центрами телемедицины.

В настоящее время в мире реализуются более 250 крупных телемедицинских проектов, которые по своему характеру делятся на клинические (они составляют подавляющее большинство), образовательные, информационные и аналитические. В 23% случаев телемедицина используется для медобслуживания жителей сельских, отдаленных и труднодоступных районов.

 
Кардиограмма быстрее телеграммы

 
В Украине телемедицина до 2004 года вела практически виртуальное существование, не выходя за рамки докладов на конференциях и робких попыток организовать передачу определенной медицинской информации посредством стандартных телекоммуникационных технологий.

Развитие телемедицинской сети приобрело в нашей стране государственные масштабы благодаря харьковской «Компании TREDEX», которая поставила телемедицину на службу самым незащищенным в медицинском плане гражданам — жителям сельской глубинки.

Специалисты построили телемедицинскую систему кардиологической диагностики, которая обеспечивает передачу цифровой ЭКГ на любые расстояния по каналам связи — проводным телефонным линиям, мобильным телефонам, портативным и стационарным радиостанциям.

Подробнее рассказать об этой системе я попросил директора «Компании TREDEX» Романа Павловича:

 

 

 
— Небольшой прибор, известный в Украине под названием «Телекард», — размером с пачку сигарет массой чуть больше ста граммов — представляет собой специализированный цифровой 12-канальный кардиограф. Он предназначен для снятия ЭКГ и передачи ее (с последующей записью) на оснащенный особым аппаратным и программным оборудованием компьютер, установленный в кардиологическом отделении областной или районной больницы — в так называемом дистанционно-диагностическом центре (ДДЦ).

Прибор используют врачи, фельдшеры, средний медперсонал; его могут применять и больные, умеющие снимать ЭКГ, ведь совсем необязательно иметь медицинское образование, чтобы правильно наложить на тело 10 электродов и включить «Телекард», снабженный одной-единственной кнопкой. Запись ЭКГ длится всего 20 секунд, после чего набирается телефонный номер центра.

Дозвониться и передать ЭКГ по мобильному телефону можно откуда угодно — находясь хоть в отдаленном селе, хоть в чистом поле. Расстояние не имеет значения. Мы передавали кардиограммы в Харьков из Дели, из Кливленда. Точная информация приходит даже по «грязным» (с помехами — треском, писком, шипением) сетям сельских АТС. И через 140 секунд специалист уже изучает на экране монитора кардиограмму больного.

 
— Нужны ли такие сложности? Опытный кардиолог может поставить диагноз и по клиническим проявлениям. Кроме того, сейчас выпускаются разного рода маркеры, позволяющие на месте определить опасность сердечно-сосудистого заболевания. В конце концов, если у человека инфаркт, то чем ему поможет этот прибор? Его спасет только оперативность «скорой помощи» и мастерство кардиологов.

 
— Да, острые клинические случаи могут быть распознаны «невооруженным глазом», но даже опытный кардиолог не поставит точный диагноз без ЭКГ. А в селах Украины и даже во многих районных центрах таких специалистов нет вообще. Для большинства фельдшеров кардиограмма — китайская грамота, они не умеют ее читать, что неудивительно: для этого нужна серьезная подготовка (специалиста по профилю «кардиология» готовят пять лет в институте, а затем еще и в интернатуре).

Между тем 62% смертей в Украине обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями. Инфаркт миокарда нередко диагностируется уже посмертно; специалисты считают, что примерно в 30% случаев человека можно было бы спасти, если бы диагноз поставили вовремя.

В некоторых районах инфаркты диагностируются в среднем всего раз в месяц. Если учесть, что ни в одном из сел, где ныне установлены передатчики «Телекард», никогда не было (и в обозримой перспективе не будет) грамотного кардиолога, а исход при кардиологических заболеваниях часто определяется отрезком времени от начала приступа до принятия мер по оказанию помощи (счет идет на минуты!), — значение транстелефонного электрокардиографа трудно переоценить.

Другой момент. Загрудинная боль, наводящая на подозрение об инфаркте, на самом деле может оказаться вызванной не сердечной патологией, а гораздо менее серьезной причиной. Но выясняется это лишь по приезде к прихворнувшему сельчанину бригады «скорой помощи», которой для этого пришлось преодолеть немалое расстояние. Доля подобных неоправданных выездов в общем количестве вызовов сейчас иногда доходит до трети. А это — сотни километров пробега машин «скорой помощи» (и соответствующий расход горючего), значительные затраты сил и времени персонала. Но самое главное — пока «скорая» спешит в дальнюю деревушку, чтобы, добравшись, констатировать отсутствие реальной опасности для жизни и здоровья пациента, может поступить вызов к больному, действительно находящемуся в критическом состоянии и нуждающемуся в неотложной помощи. И он может погибнуть из-за того, что направить к нему в данный момент некого.

Если же районный или сельский врач либо фельдшер воспользуется «Телекардом», то кардиологу (находящемуся хоть за 20, хоть за 100 км) в считанные минуты станет ясна картина заболевания, на основании которой он сможет принять адекватное решение и подсказать, как следует действовать.

Сейчас мы с вами говорим об инфарктах, однако ЭКГ показывает также сложные нарушения ритма и сердечной проводимости, в которых не всегда могут разобраться врачи районных больниц. И в этих случаях, когда требуется консультация специалиста, телемедицинская система также играет важную роль.

 
«Откуда купюры вылезают?»

 
Итак, в течение 2004—2005 годов Министерство здравоохранения Украины в рамках программы развития сельской медицины закупило 570 передающих устройств и 57 центральных приемных станций комплекса транстелефонной электрокардиографии «Телекард». Всего было создано 52 ДДЦ при областных больницах, в центральных районных больницах большинства областей Украины, а также в системе скорой медицинской помощи. Передающие устройства были направлены в сельские и семейные амбулатории, ими оснащены машины «скорой помощи».

Таким образом, впервые в странах постсоветского пространства была построена многоуровневая цифровая телемедицинская система, ориентированная на оказание ургентной (неотложной) диагностической помощи прежде всего жителям сельской местности, отдаленных районов. Отметим, что создавалась она без методического сопровождения каких-либо государственных структур — на одном энтузиазме компании-производителя.

В среднем за год в ДДЦ передается около 10 тыс. ЭКГ. Однако развитие этого направления идет не так гладко, как представлялось поначалу. Эффективность эксплуатации комплекса «Телекард» существенно отличается в разных областях: в Винницкой, Полтавской, Черниговской, Херсонской, Донецкой и некоторых других отмечается высокий ее уровень, а вот, например, в Луганской, Ровенской и Киевской систему практически не эксплуатируют.

 
— Почему в ряде областей можно говорить о полной неэффективности использования комплекса транстелефонной электрокардиографии, в то время как другие регионы демонстрируют положительные результаты?

 
— Прежде всего потому, что внедренная телемедицинская система носит иерархический характер, требуя жесткого администрирования, координации усилий представителей различных медицинских учреждений. Не во всех областях эта координация налажена должным образом. У нас нет рычагов воздействия на медицинских чиновников и врачей, которые не заинтересованы в освоении новых технологий и не желают прикладывать каких-либо усилий в этом направлении. Приведу фрагмент диалога с неким медицинским работником, отвечающим за кардиологию в одной из областей.

Прежде всего он озадачил нас таким вопросом: «А где у вашего замечательного аппарата такая прорезь, откуда купюры вылезают?» Мы в недоумении, а он: «Я обслуживаю всю область, мне привозят пациентов — и они, естественно, меня благодарят. А из вашего прибора как извлечь двадцатку или хотя бы червончик?» И прямо заявляет: «Без этого механизма ваша аппаратура очень скоро поломается». — «Но она не ломается». — «Значит, просто не будет работать». И она у него действительно «просто не работает».

Далеко не все врачи приветствуют новшество — ведь с его введением на них легла дополнительная нагрузка. И, безусловно, их надо дополнительно стимулировать на такую работу, тем более что в идеале должно быть налажено круглосуточное функционирование ДДЦ. Однако пока, увы, мы не в силах что-либо противопоставить, мягко говоря, равнодушию отдельных главврачей, которые размещают устройства в кабинетах, где стоят телефоны без выхода на «восьмерку», т. е. приборы там заведомо работать не будут.

Часто медицинские работники пеняют на отсутствие заложенных в бюджете больницы средств на оплату телефонных консультаций. Но затраты на телефонные консультации составляют в среднем 5—10, максимум 25 грн. Эти суммы абсолютно несопоставимы с социально-экономическими потерями, которые несет государство вследствие утраты трудоспособности своими гражданами или их преждевременной смерти.

Мы пытаемся менять отношение этих врачей и медицинских чиновников к телемедицине, но пока вынуждены с сожалением констатировать, что вследствие подобной политики на местах доля недополученных через нашу систему ЭКГ достигает примерно 60%. А это означает, что тысячи больных не получают вовремя необходимую им консультативную помощь.

 
— Признаюсь, я был удивлен, узнав, что крупнейший телемедицинский проект в Украине имеет социальную направленность. Обычно информация об этой медицинской технологии преподносится в приложении к состоятельным пациентам, которые, будучи подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний, имеют возможность оплатить постоянное дистанционное наблюдение за своим состоянием...

 
— Это называется «домашней телемедициной», и в Украине неоднократно пытались ее внедрить, но, к сожалению, пока не очень успешно. Создавались такие центры при институтах кардиологии им. Стражеско, сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова (кстати, и с использованием наших приборов)... Но оказалось, что такие проекты оправданны с финансовой точки зрения лишь при условии, что ежемесячную арендную плату будут вносить хотя бы 100—150 абонентов. И даже такое небольшое количество желающих найти очень сложно.

Пациентов, прооперированных в клиниках, выписывали домой с аппаратом, позволяющим следить за состоянием его сердечно-сосудистой системы на расстоянии. Но когда самочувствие больного улучшалось, он отказывался от прибора: 20 долларов в месяц для большинства даже достаточно обеспеченных пациентов (тех, кто платил за операцию по 5—6 тысяч долларов) оказывалось слишком накладно.

Механизм «домашней телемедицины» не может быть отлажен, пока в стране не сформируется полноценная страховая медицина.

Как это происходит на Западе? Страховая компания заключает договор с фирмой — поставщиком телемедицинских услуг. Пациент приходит оформлять страховку. Составляется страховой договор, условия которого зависят от состояния здоровья клиента: одно дело, если он молод и крепок, другое — если это пожилой человек или инвалид. При наличии серьезного риска сердечно-сосудистого заболевания страхователи предупреждают клиента: «Мы готовы компенсировать вам лечение, если вы будете вносить ежемесячно такую-то сумму. Но размер взносов может быть уменьшен, если вы приобретете (или возьмете в аренду) и будете постоянно использовать транстелефонную аппаратуру». То есть там продается не просто диагностика кардиограммы, а страховая услуга.

Проведенные на Западе исследования показали, что у пациентов, пользующихся подобными приборами, риск инвалидности и смертности (а для страховой компании это означает большие расходы) существенно снижается. Страховщикам выгодно убедить человека, чтобы он приобрел или взял в аренду такое устройство. От этого выигрывают и страховая компания (снижаются страховые выплаты), и компания-производитель (обеспечена клиентура), и пациент.

У нас страховая медицина практически на нуле. Вроде бы она есть, но смысл ее заключается лишь в том, чтобы вытянуть деньги из нуждающихся в медицинских услугах пациентов, не нарушая законов.

 
— Как сегодня относятся в Минздраве к развитию телемедицины и, в частности, проекта кардиологической дистанционной диагностики? Не опасаетесь ли, что нынешний либо следующий министр (как и те главврачи, которые ищут в приборе «прорезь для купюр») скажет, что это нам не нужно и не интересно?

 
— Конечно, опасаемся. После закупок 2004—2005 гг. интерес МОЗ к отечественной телемедицине пропал. Каждый год мы проводим анализ ситуации, докладываем в Минздрав, что происходит на местах, нажили себе врагов и недоброжелателей, но считаем необходимым и далее продвигать этот проект. Тем более что в нескольких государственных программах есть пункты, нацеленные на развитие телемедицины. Правда, пока они не финансируются и не поддерживаются.

Так что вопросы надо задавать не только министерству, но и законодателям. Получается, государство, как и весь мир, признало телемедицину одним из самых эффективных средств повышения уровня здравоохранения, но средств не выделяет.

К счастью, от реального опыта, наработанного сотнями медработников по всей Украине, и от тысяч переданных ЭКГ не так легко отмахнуться. В 2007 году Комитет по вопросам здравоохранения ВР рекомендовал МЗ принять меры для реального развития технологий транстелефонной электрокардиографии, а в этом году еще раз напомнил о важности данной проблемы.

Мы начинали разработку транстелефонного ЭКГ-оборудования еще в 1996 году, до недавних пор нам все вокруг говорили, что это дело безнадежное, и создать всеукраинскую телемедицинскую сеть невозможно. Но дорогу осилит идущий — надеемся, что первые ростки новых технологий ургентной ЭКГ-диагностики, пробившиеся через асфальт, уже не зачахнут. Телемедицина перестанет быть чем-то пугающе высокотехнологичным и придет в каждый район, в каждое село Украины. Удручающая картина смертности от кардиозаболеваний в нашей стране просто не оставляет другого выхода.