Телекардиология на догоспитальном этапе

Станция скорой медицинской помощи является учреждением здравоохранения, которое предоставляет круглосуточную экстренную медицинскую помощь взрослому и детскому населению на догоспитальном этапе при неотложных состояниях, вызванных несчастными случаями, внезапными заболеваниями, осложнениями беременности и т.д.
        Первые сведения о скорой медицинской помощи в г. Николаеве относятся к 1910 г., когда при полицейском участке была организована конная карета. Фото этой кареты демонстрируется в республиканском музее истории медицины в г. Киеве.
      После Великой Октябрьской Социалистической Революции служба скорой медицинской помощи в городе была представлена конной каретой и занимала две маленькие комнаты при городской больнице по улице Володарского. К сожалению, сведения о сотрудниках этой службы и на какие средства она содержалась, отсутствуют.
        Во время оккупации в г.Николаеве фашистами, скорой медицинской помощи в городе не существовало.
       Сразу после освобождения города, городской отдел здравоохранения издает приказ N 12 от 15.09.1944 г., который  обязывает директоров городских поликлиник N 1, 2, 3 развернуть круглосуточные пункты по оказанию первой медицинской помощи.
      27.05.1945 г. приказом городского отдела здравоохранения N 82 в городе организуется новое лечебное учреждение – станция скорой медицинской помощи, главным врачом которой назначается Желабицький Петр Степанович. В 1946 г. его меняет на этом посту Билеты Борис Иосифович. И только в феврале 1946 г. станция скорой мед. помощи получает первый автомобиль марки ГАЗ-АА. Водителем этого автомобиля был Брук Борис Семенович, который работал на станции скорой помощи по 1988 г.
      В 1947 г. станция скорой мед. помощи получает второй автомобиль марки “ Форд “. В 50-60 годы служба скорой мед. помощи начала в плановом порядке получать санитарные автомобили.
      До 1970 г. служба размещалась в приспособленных и малопригодных для работы условиях. В 1970 г. в г.Николаеве введена в эксплуатацию выстроенная по типичному проекту станция скорой медицинской помощи на 25 круглосуточных бригад.
       С марта 1983 г. станция скорой медицинской помощи об’единенная с 3 городской больницей, в результате чего организовалась больница скорой медицинской помощи.
С 1 августа 1999 г. объединение с БСМП прервалось  и снова образовалась ГССМП. С того времени скорую помощь на догоспитальном этапе населению г. Николаева предоставляет Городская станция скорой медицинской помощи, которая подана центральной станцией и тремя номерными подстанциями.
       - Прием от населения обращений за экстренной медицинской помощью в соответствии с утвержденными правилами вызова бригады скорой медицинской помощи. Оказание экстренной медицинской помощи пациентам на догоспитальном этапе и непосредственно при их обращении на станцию, подстанцию скорой медицинской помощи;
      -госпитализация в лечебно-профилактические учреждения больных, пострадавших, рожениц, новорожденных, нуждающихся в экстренной стационарной медицинской помощи. Подготовка и направление выездных бригад скорой медицинской помощи за пределами территории обслуживания для участия в ликвидации медико-санитарных последствий в чрезвычайных ситуациях;
      - предоставление населению консультативно-информационной помощи по телефону.
  Cтарший врач смены предоставляет консультации населению по телефону 21-41-13.
         Станция функционирует в режиме круглосуточного дежурства и готовности к оказанию экстренной медицинской помощи населению по административно-территориальному принципу, а в случае возникновения чрезвычайных ситуаций – и за пределами ее территории.
        ГССМП г.Николаева обслуживает 429100 населения, в т.ч.80877 – детского. Мощность ее составляет 29 бригад: лечебных – 21, фельдшерских – 8.
         Из числа врачебных бригад на СШМД организованы такие спец. бригады:
1. интенсивной терапии и реанимации – 6
2. педиатрическая бригада интенсивной терапии и реанимации – 1
3. неврологические – 1
4. психиатрическая – 1
        В составе линейных врачебных бригад организованы 3 бригады, укомплектованные врачами-педиатрами по оказанию мед. помощи детскому населению. Из числа фельдшерских бригад организована бригада по обслуживанию беременных и рожениц.
         Кардиологический дистанционный пульт (КДП), который позволяет принимать электрокардиограммы из квартиры больного, из любой точки города. Если аппаратура показывает инфаркт, то кардиологическая бригада мгновенно направляется на место вызова. А это – своевременно оказана помощь и проведена госпитализация. Это сохраненная жизнь!
        Применение оборудования для дистанционной передачи ЭКГ по телефонным линиям связи в СССР началась с появлением в 70-е годы системы аналогового комплекса  “ Волна “. Необходимость такого подхода к диагностике кардиологических заболеваний была вызвана недостаточно высоким уровнем подготовки фельдшерского и врачебного состава бригад СП по части диагностики редко встречающихся и сложно распознаваемых феноменов на ЭКГ пациентов.
        Если явный острый инфаркт миокарда, сопровождающийся характерной клинической картиной и общеизвестными изменениями на ЭКГ сложностей в диагностике не вызывает, то безболевые и заднестеночные инфаркты, сложные нарушения ритма, случаи загрудинной боли невыясненного генеза часто ставят в тупик даже достаточно опытных специалистов бригад СМП, не имеющих углубленной подготовки в сфере кардиологии.
         Можно ставить задачу тщательной кардиологической подготовки специалистов СМП, но нужно давать себе отчет, что обеспечение всеобщей электрокардиографической грамотности хотя бы на уровне специалиста-кардиолога первой категории, не говоря уже о высшей, к тому же без практики работы в отделении кардиологии, является недостижимой задачей.
        Именно поэтому во всем мире такое широкое распространение получают телемедицинские системы, когда помощь в диагностике сложных случаев оказывает высококвалифицированный врач, дежурящий на приемной станции и имеющий возможность получать данные объективных обследований по каналам связи. 
        Ответ на вопрос, существует ли необходимость оснащения машин “ Скорой помощи “ телеметрическим оборудованием, с учетом того, что лишь малая часть машин обеспечена качественными электрокардиографами, а квалифицированных кардиологов для укомплектования круглосуточно работающих бригад, как правило, катастрофически не хватает, может быть только одним – конечно, существует. Не стоит даже сравнивать качество ЭКГ-диагностики, проведенной, в одном случае, по 12-канальной синхронной электрокардиограмме цифрового качества лучшими кардиологами региона, работающими в Дистанционно-диагностическом центре СМП, а в другом – специалистом, не имеющим серьезного опыта расшифровки электрокардиограмм, по ленточке одноканального прибора типа “ Малыш “ или его аналогов.
       Наиболее доступным и широко распространенным средством связи является обычный или мобильный телефон. Стремительное развитие телекоммуникационных технологий в последние годы позволяет по-новому взглянуть на возможности, предоставляемые медицине, в первую очередь, врачам скорой помощи, оборудованием для передачи ЭКГ по телефону.
      Несмотря на обилие моделей транстелефонных электрокардиографов, предназначенных для аналоговой передачи ЭКГ на базе методов, отработанных на системе “ Волна “, профессиональных цифровых 12-канальных транстелефонных электрокардиографов на международном медицинском рынке совсем немного. Одним из таких приборов, единственным в своем роде на территории стран Восточной Европы и СНГ, является транстелефонный ЭКГ комплекс “ Телекард “ производства украинской фирмы ООО “ Компания TREDEX”, г. Харьков.
      “ Телекард “ обеспечивает цифровую передачу стандартной синхронной 12-канальной ЭКГ с использованием любых каналов голосовой связи – проводных телефонных линий, мобильных каналов связи, радиостанций любого типа и любого диапазона. Использует собственные алгоритмы оцифровки, кодирования и передачи ЭКГ. Высочайшая степень помехозащищенности позволяет передавать электрокардиограммы по телефонным линиям любого качества, вплоть до сельских коммутаторов. При необходимости, ЭКГ может быть передана даже поверх разговора, транслируемого по телефонной линии.
       В отличии от большинства аналогов, “ Телекард “ имеет метрологические характеристики, соответствующие требованиям ГОСТ и подтвержденные сертификатом средства измерения.
       Аппарат обеспечивает запись 10-секундного фрагмента стандартной 12-канальной ЭКГ и его передачу по телефону в течении двух минут. В среднем, на проведение одной консультации требуется 5-6 минут. Дозвон, переговоры, передача ЭКГ и последующая консультация проводится в режиме одного звонка.  Использовать прибор может любой обученный пользователь, в том числе средний и младший медицинский персонал.
      Высокое качество регистрируемых ЭКГ и возможность работы на любых телефонных линиях стали основанием для выбора “ Телекарда“ в качестве технической базы созданного в Николаевской ГССМП службы дистанционной ЭКГ диагностики. В 2007-2008 годах были закуплены 18 передатчиков “ Телекард “ и приемная станция, установленная в помещении ГССМП.
      В настоящее время из 29 машин Николаевкой ГССМП 6 (20,6%) являются специализированными бригадами интенсивной терапии, еще 18 – оснащены передатчиками           “ Телекард “. Таким образом, порядка 80% бригад ГССМП имеют реальную возможность вести высококвалифицированную кардиодиагностику непосредственно у постели больного. Работе с передающим устройством “ Телекард “ обучены 72 бригады СМП, что позволяет использовать аппаратуру в круглосуточном режиме.
      За 9 мес. 2010 г. Николаевская ГССМП обслужила 277280 вызова, из них 12885 (16,6%) – выезды бригады интенсивной терапии и реанимации. 7545 ЭКГ выполнены дистанционно с помощью оборудования “ Телекард “.
      По статистике за 9 месяцев 2010 г. вклад в общее количество вызовов БИТ ОИМ составляет 3,2%, ИБС ( нестабильная стенокардия) – 2%, ИБС ( нарушение ритма) – 18,7%. Из 425 случаев острого инфаркта миокарда 166 (39,1%) выявлены с помощью дистанционной передачи ЭКГ.
      Оперативное выявление некардиологической патологии с помощью транстелефонной ЭКГ позволяет провести правильную дифференцированную диагностику и принять верное решение по оказанию медицинской помощи пациентам без вызова специализированной БИТ. Тем самым, осуществляется значительная экономия средств, БИТ не направляются на необоснованные вызовы и имеют возможность больше времени уделить тяжелым кардиологическим пациентам.
      В качестве иллюстрации эффективности применения дистанционного ЭКГ оборудования, ниже приведен один из случаев помощи больному персоналом обычной машины СМП с использованием комплекса “ Телекард “. Передача ЭКГ выполнялась из квартиры пациента.
      Описание клинического случая купирования суправентикулярной пароксизмальной тахикардии у больной Мартыновой М.М., 72 г.
      Фельдшерская бригада СМП передала в 18:47  26.01.09  на КДП ЭКГ, на которой зарегистрирована у пациентки Мартыновой М.М., 72 г., суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия ЧСС 192 уд. в одну минуту.
      Врачом БИТ уточнено, что АД у пациентки 100/60 мм рт.ст, рабочее АД 130/80. Была дана рекомендация фельдшеру ввести внутривенно: раствор верапамила гидрохлорида 0,25% - 4,0 мл вместе с мезатоном 1% - 0,2 мл на 10,0 мл физиологического раствора.
      После введения, через 10 минут была повторно передана ЭКГ, где зафиксирован синусовый ритм с ЧСС 85 уд. в минуту и измерено повторно АД 130/70 мм рт. ст.
    Таким образом, после передачи ЭКГ фельдшеру даны квалифицированные рекомендации по оказанию экстренной медицинской помощи и в течении 10 минут у пациентки был восстановлен синусовый ритм и показатели гемодинамики.
      Также, если на ЭКГ регистрируется острый инфаркт миокарда, бригаде даются рекомендации по оказанию экстренной медицинской помощи до приезда БИТ.

      Приведу пример: передана ЭКГ 19.02.09 в 09:37 пациентка М., 69 л. На ЭКГ зарегистрирован острый трансмуральный инфаркт миокарда в области перегородки, верхушки переднебоковой стенки левого желудочка.
      Дополнительно выяснено, что боли давящего характера за грудиной беспокоят более двух часов. АД 140/70 мм рт.ст. До передачи ЭКГ пациенту была оказана помощь:

1. нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально;
2. анальгин 50% - 2,0
димедрол 1% - 1,0 внутривенно на физиологическом растворе.

      Боли уменьшились. Было рекомендовано: Аспирин  0,5 внутрь и раствор промедола 2% - 1,0  внутривенно на физиологическом растворе.
Вызов был передан БИТ.
       В 2007 году по инициативе руководства Николаевской городской станции СМП городская
      “ Скорая помощь” была оснащена передатчиками “ Телекард “, приемный ДДЦ создан на базе самой станции СМП. За пять месяцев работы (с мая по сентябрь) передано более полутора тысяч ЭКГ, из них ОИМ – 10%, стенокардия и иные нарушения системы кровообращения – 25%. Остальные ЭКГ, выполненные по объективным показаниям, а также по просьбе пациентов, являлись вариантами нормы, что позволило повести правильную дифференцированную диагностику и принять верное решение по оказанию медицинской помощи пациентам без вызова специализированной кардиобригады. Тем самым, в г.Николаеве в реальной практике работы городской станции СМП осуществляется значительная экономия средств, БИТ не направляются на необоснованные вызовы и имеют возможность больше времени уделить тяжелым кардиологическим пациентам.
       После внедрения транстелефонного оборудования, произошли существенные изменения в практике работы бригад ГССМП.
      1. В связи с тем, что все общепрофильные бригады оснащены передатчиками  “ Телекард “, появилась возможность направлять их на любой вызов, даже к пациенту с кардиологической патологией, если нет свободной специализированной бригады.
     2. Увеличилось количество диагностированных атипичных форм инфаркта миокарда.
     3. Изменился порядок работы с кардиологическими пациентами. Если на переданной ЭКГ зарегистрирован инфаркт, общепрофильная бригада  вводит наркотические анальгетики до приезда спецбригады. При нарушениях ритма кардиолог по телефону дает совет и проводит контроль ЭКГ после введения антиритмических средств.
       4. Приказом по ГССМП г.Николаева введена обязательная регистрация ЭКГ, при необходимости – дистанционная, при любых заболеваниях, за исключением травм и родов.

      Опыт эксплуатации транстелефонного комплекса “ Телекард “ показал, что он отвечает требованиям, предъявляемым к оборудованию для использования в машинах СМП:

       1. Электрокардиограмма, передаваемая по телефону – высокого качества, так как с ее использованием ставится диагноз, жизненно важный для пациента. Большая часть транстелефонных ЭКГ комплексов по традиции продолжают использовать аналоговую передачу сигнала, что делает их уязвимыми перед всякого рода помехами на линии.
     “ Телекард “ является цифровым комплексом, обеспечивающим качество ЭКГ, сравнимое со стандартными электрокардиографами.
      2. Электрокардиограмма является 12-канальной , при этом стандартной и синхронной.
       3. Комплекс “ Телекард “ обеспечивает консультацию в режиме “ одного звонка”. Дозвон, переговоры медперсонала, передача ЭКГ и последующая консультация проводятся в ходе одного телефонного разговора. Работа персонала СМП происходит в условиях экстренного оказания медицинской помощи пациенту, любые задержки недопустимы.
       4. Крайне важна возможность работы не только на стационарных, но и на мобильных телефонах одним и тем же комплексом оборудования, без использования дополнительных устройств.
       5. Аппаратура обеспечивает минимальное время подготовки к работе. Действия медперсонала в машине СМП или у постели больного при транстелефонной регистрации ЭКГ сводятся к наложению электродов, дозвону на ДДЦ, нажатию одной кнопки.
      6. Аппаратура компактная, легкая, ударопрочная. Прибор имеет миниатюрные размеры и вес порядка 130 гр. Управляется единственной кнопкой и всегда готов к работе. Использует как одноразовые, так и многоразовые электроды.