Диагностическая ценность транстелефонной ЭКГ: приближение к стандарту

Несмотря на развитие телемедицины, широкое использование цифровых технологий и прочие успехи систем передачи данных, транстелефонная ЭКГ сравниться по качеству со стандартной до настоящего времени не могла. Поэтому предполагается, что ЭКГ, переданная по телефону, не может быть полноценным документом, описывающим электрическую активность сердца пациента. Это распространенное мнение было безусловно правильным и базировалось на серьезных погрешностях транстелефонной электрокардиографии, снижающих ее диагностическую ценность.

 

В числе наиболее существенных недостатков можно перечислить следующие:

•	Аналоговая передача данных - самый серьезный дефект, который приводит к зависимости качества переданной ЭКГ от качества телефонной линии. Наиболее часто встречается ухудшение соотношения сигнал/шум вследствие добавления шумов линии.*
•	Акустическая связь излучателя несущей и микрофона телефонной трубки. Само по себе такое решение допустимо, но в комбинации с аналоговой передачей данных образует настолько неудобоваримый гибрид, что качественные электрокардиограммы становятся исключением, но не правилом. Правилом в этом случае будет существенно зашумленная ЭКГ, заставляющая доктора гадать о том, что происходило во время диастолы.
•	Отсутствие индикации перерыва связи. В этом случае вместо сигнала может идти что угодно, и только интуиция оператора может помочь отличить технические проблемы от кардиологических.
•	Несинхронная передача каналов, которая снижает диагностическую ценность ЭКГ и заставляет вспоминать времена, когда электрокардиографы были одноканальными.
•	Отсутствие индикации плохого контакта электрода на передатчике, что требует очень высокой квалификации оператора приемной станции. Действительно: нужно только по форме артефактов догадаться о плохом контакте электрода и по окончании передачи сообщить об этом передающему. И, разумеется, повторить исследование.
•	Неправильное наложение электродов (они смещены относительно требуемых точек наложения). Эта ситуация может приводить и к гипердиагностике и к пропуску патогномоничных феноменов и к диагностическим ошибкам.

 

Если представить себе одновременное действие этих факторов, остается только оценить энтузиазм людей, работающих с транстелефонной электрокардиографией и согласиться с тем, что это исследование низкой диагностической ценности, не идущей ни в какое сравнение со стандартной 12-канальной ЭКГ, выполненной в условиях клиники.

 

Тем не менее, телемедицина развивается, и потребность в дистанционной ЭКГ растет. И для того, чтобы это исследование стало полноценным, необходимо устранить действие перечисленных факторов и получать электрокардиограммы НИЧЕМ НЕ ОТЛИЧАЮЩИЕСЯ от тех, которые зарегистрированы в условиях клиники.

 

Попробуем перечислить требования к транстелефонному электрокардиографу. При этом исключим из рассмотрения требования к усилителям ЭКГ (сделать плохой усилитель на современной элементной базе надо уметь). Итак, транстелефонный аппарат должен быть стандартным 12-канальным прибором с синхронной передачей всех каналов, иметь цифровую связь с центральной станцией, автоматически индицировать плохое наложение электродов, а центральная станция должна сообщать о нарушении связи и/или иметь автоматическую коррекцию сбоев. Не будем забывать также, что вся система должна быть адаптирована к отечественным линиям связи и бесперебойно работать в наших условиях. Кроме того, выполняя задачи ургентной диагностики, система должна обладать живучестью, т.е. не отказываться от передачи как это делает электронная почта, а бороться до последнего, пытаясь передать хоть какой-нибудь участок электрокардиограммы, даже в условиях сельского коммутатора, т.к. инфаркт отнюдь не насморк.

 

Допустим, все эти требования выполнены, и получаемая ЭКГ ничем не отличается от стандартной (Рис.1). Запись произведена с помощью периферийного устройства системы транстелефонной электрокардиографии "Тelecard GSM" с хлорсеребряными одноразовыми электродами фирмы Nessler Medizintechnik, которые расположены в стандартных точках съема. Передача осуществлялась посредством мобильного телефона Ericsson 1018, стандарт GSM-900. Очевидно, что эта запись может быть дешифрована как общепринятая электрокардиограмма и сопоставление записей такого качества с теми, которые будут сделаны в клинике после госпитализации пациента, возможны. Следует ожидать также, что подобная система будет отслеживать и незначительные изменения ЭКГ при нагрузках, медикаментозном воздействии и т.п.

 

 

Запись, представленная на рис.2, сделана при вождении автомобиля в городских условиях плотного транспортного потока. Отчетливо видно не только повышение частоты сердечных сокращений, но и изменение формы комплексов электрокардиограммы. Не может быть никаких сомнений, что патологические изменения ЭКГ будут регистрироваться идентично стандартному 12-канальному электрокардиографу.

 

Тем не менее, безупречное цифровое качество передачи не гарантирует правильной диагностики при неправильном наложении электродов или использовании упрощенных, т.е. суррогатных, электродов. Это, казалось бы, тривиальное замечание далеко не всегда учитывается в практической работе. Причины следует искать скорее в области психологии, а не в технике.

 

Примем к сведению, что транстелефонная ЭКГ всегда была исследованием не первого сорта и вполне понятно, что не имеет смысла расходовать хорошие электроды на ЭКГ, которая все равно станет "грязной" и диагностически не очень ценной. Кроме того, массовый выпуск электрокардиографов-игрушек со встроенными металлическими электродами (приложили к груди - и на экранчике появляется ЭКГ) в достаточной степени снизил требовательность к качеству регистрации. Если же учесть, какое количество полуисправных одноканальных с чернильной записью "Малышей" используется, то совсем не удивительно, что врач без малейших колебаний делает заключение по ЭКГ с шумом, трендом, помехами и фоном 50 герц. Его можно понять - лучшей записи все равно не будет.

 

Попробуем смоделировать типичную ситуацию применения суррогатных электродов. Для записи, показанной на рис.3, использовались круглые диаметром 20 мм электроды из нержавеющей стали.

 

 

Применялся стандартный гель, места расположения электродов - обычные. Результат можно назвать ожидаемым, т.к. трудно представить, что уважаемые фирмы, выпускающие одноразовые электроды и уважаемые клиники во всем мире, эти электроды использующие, не додумались до кусков нержавеющей стали вместо электродов. Т.е. доказательств того, что хорошая ЭКГ требует хороших электродов - не нужно, достаточно посмотреть на результат. А вот доказательство того, что электроды необходимо устанавливать в положенные места - потребуется, лучше всего, если оно будет не теоретическим, а экспериментальным.

 

Проведем такой эксперимент: запишем стандартную ЭКГ (Рис.4), переставим одноразовые электроды в положение, общепринятое для велоэргометрии (Рис.5), а затем сделаем еще одну запись, разместив электроды в едином поясе, так как принято в некоторых системах транстелефонной ЭКГ (Рис 6). Записи 3-6 сделаны на стандартном 12-канальном электрокардиографе "Decard-3m".

 

Разумеется, в последнем случае (Рис.6) отличия настолько велики, что ЭКГ СТАНОВИТСЯ НЕСТАНДАРТНОЙ, и правильная диагностика возможна только с помощью специально обученного исследователя, который лишен возможности применять общепринятую ЭКГ семантику. От созерцания записи, произведенной с помощью комбинации суррогатных электродов с поясом, располагающим их в нестандартных местах, читателя, видимо, следует избавить. Из гуманных соображений.

Коммерческие компании, оказывающие консультативную помощь на основе широкого применения транстелефонных электрокардиографов, превратили свой бизнес в весьма доходное мероприятие. Особенно большие успехи достигнуты в Израиле, где широко используется оборудование местного производства. В России системы дистанционной ЭКГ диагностики уже работают в Москве, Санкт-Петербурге и нескольких других крупных городах. Нет никаких сомнений в том, что вскоре и в Украине появятся фирмы, предлагающие своим клиентам аналогичные услуги. Это действительно крайне необходимая помощь пациентам, входящим в группу риска по соответствующим группам заболеваний. У транстелефонной электрокардиографии великолепное будущее на рынке передовых медицинских технологий и их приложений в интересах пациента.

 

Рис.5	Рис.6

 

Однако, бездумный перенос заграничных разработок в отечественные условия чреват весьма серьезными проблемами. В частности, вполне возможна постановка совершенно различных диагнозов по одной и той же ЭКГ двумя специалистами, один из которых руководствуется общепринятыми международными стандартами ЭКГ, а второй использует стандарты, специально адаптированные под нестандартное наложение электродов. В случае диагностической ошибки, повлекшей значительное ухудшение здоровья пациента или его смерть, это противоречие из области узко медицинской сразу перейдет в область юридическую, а то и в уголовную.

 

Хотелось бы еще на этапе изучения чужого опыта избежать таких коллизий. Для этого достаточно либо использовать системы транстелефонной ЭКГ, работающие в стандартных отведениях, либо проводить дополнительную стандартизацию, ориентированную на искаженную относительно общепринятой методику наложения электродов. Кроме того, необходимо также проводить дополнительное переобучение кардиологов, начинающих работать на нестандартной транстелефонной диагностической аппаратуре. Тем не менее, полученные в такой "нестандартной" службе электрокардиограммы пациента будут иметь диагностическую ценность только в стенах самой службы, и не смогут быть использованы без риска допустить ошибку другими специалистами-кардиологами, не прошедшими курс переобучения.

 

Какой из вариантов выгоднее - судить читателю, а также тем государственным служащим, которые отвечают за сертификацию и легализацию зарубежного медицинского диагностического оборудования в Украине и России. Однако, мы уверены, что цифровая 12-канальная транстелефонная ЭКГ, ничем не отличающаяся от стандартной, неминуемо вытеснит суррогаты электрокардиографов, которые предлагаются на телемедицинском рынке сегодня.

 

Со своей стороны приглашаем всех заинтересованных специалистов к обсуждению затронутых в статье вопросов.