Клінічний досвід використання системи передачі ЕКГ «Телекард» у Полтавській області.

Перші спроби передачі ЕКГ на значні відстані були зроблені ще на початку XX століття (в 1905 році В.Ейнтховен виконав передачу ЕКГ на відстань близько 1,5 км). Метод дистанційного аналізу ЕКГ почав свій розвиток лише з середини 1960-х років з виникненням технічних рішень, що дозволили досягти впевненого та достатньо якісного прийому ЕКГ. Це дозволило розгорнути в країні мережу приймальних станцій системи «Волна» та накопичити великий досвід. У Полтавській області вперше в країні система «Волна» на базі обласної лікарні впроваджена з 1969 року інженером-винахідником з Єревану. Ефективне клінічне використання даної системи відбулося завдяки зусиллям головного кардіолога області Шкляренка М.П., зав. відділенням функціональної діагностики Ібрагімової Н. С. та лікаря функціональної діагностики Єфременко І.П. Передача ЕКГ відбувалась у денний час з 25 районів області, згодом було запроваджено цілодобове чергування лікарів кардіологів інфарктного відділення.

 

З 1985 року дана система встановле на на базі кардіологічного диспансеру в складі дистанційно-діагностичного центру. Число прийнятих ЕКГ системою «Волна» з 1990 по 2004 рік на базі ПОККД складає 15128 ЕКГ.

З 1990 р. на базі Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру створено відділення ургентної кардіології. Мета – підвищення якості спеціалізованої ургентної та планової кардіологічної допомоги сільському та міському населенню області. Обласний дистанційно-діагностичний центр є головним консультативним центром з ургентної кардіології області. До складу відділення входить дистанційно-діагностичний центр та спеціалізована кардіологічна бригада. На базі відділення практикувався прийом ЕКГ із ЦРЛ і дільничних лікарень і при виникненні ургентної ситуації приймалось рішення про транспортування хворих у кардіологічний диспансер безпосередньо з дільничних лікарень, про що повідомлявся кардіолог району.

 

 

За роки роботи дистанційно-діагностичного центру області транстелефонна передача ЕКГ стала основним методом для отримання інформації про стан серцево-судинної системи хворого на відстані.

Кількість переданих ЕКГ по системі «Волна» зменшилась у 1995, що було пов’язано з високою собівартістю переданих ЕКГ в основному за рахунок тривалої передачі. Так, для передачі однієї ЕКГ витрачалося в середньому 20-30 хвилин у залежності від якості телефонного зв’язку, що при підвищенні тарифів на міжміський зв’язок негативно вплину ло на кількість переданих ЕКГ, відповідно на кількість та якість обстеження хворих. За розрахунками вартість 1 переданої ЕКГ системою «Волна» складала приблизно 12,2 -16,4 гривень («Телекард» - 73 коп.). При передачі 1000 ЕКГ на рік економія становить від 11470 до 15670 грн. Тому передача ЕКГ з центральних районних лікарень проводилась тільки в надзвичайно тяжких клінічних випадках. Через низьку якість прийнятих ЕКГ доводилось проводити реєстрацію додаткових відведень, часто виникала необхідність повторної передачі одного або кількох відведень. З багатьох віддалених населених пунктів передача ЕКГ була неможлива через низьку якість телефонного зв’язку.

В умовах зниженого фінансування галузі виникає ряд проблем, пов’язаних в основному з відсутністю або виходом з ладу апаратури та кадровими проблемами, які починаються з первинної ланки і відображаються на якості надання допомоги на всіх рівнях. Актуальними проблемами реєстрації ЕКГ у віддалених населених пунктах є нижчеперелічені:

 

Недостатність ЕКГ діагностики робить неможливою ургентну діагностику гострих порушень коронарного кровообігу та загрожуючих життю порушень ритму, в результаті чого є неможливим ефективне лікування хворих у перші години інфаркту міокарда, в тому числі проведення тромболітичної терапії.

Така ситуація робить малоефективною роботу первинної та вторинної ланок, знижує авторитет та довіру населення до вітчизняної медицини, місцевої влади і держави в цілому. Тому хворі звертаються у лікувальні заклади районного та обласного рівнів або необґрунтовано, або вже із ускладненнями захворювань серцево-судинної системи. Така ситуація знижує якість життя хворих, спричиняє ріст інвалідності та смертності сільського населення.

Фактори, що негативно впливають на своєчасність діагностики та лікування сільського населення на первинному рівні:

 

Фактори, що ускладнюють діагностику на вторинному та третинному рівнях:

1)	відсутність архіву ЕКГ для порівняння (як наслідок низького рівня диспансеризації населення);
2)	дефіцит часу та засобів для виїзних консультацій лікарів обласних ЛПЗ;
3)	низька якість ЕКГ, зареєстрованих на первинному рівні через низьку якість обладнання;
4)	дефіцит якісного обстеження хворих на первинному та вторинному рівнях.

 

Таким чином, виникла потреба в заміні існуючої системи на нову систему передачі ЕКГ.

На сучасному етапі є кілька способів передачі ЕКГ на відстань:

 

Розглядались всі перераховані методи, і всі ці методи та способи в даний момент застосовуються у дистанційно-діагностичному центрі ПОККД. Але перші два способи мають ряд недоліків.

Передача ЕКГ з допомогою факсових апаратів:

 

Передача ЕКГ через мережу Інтернет:

 

Зважаючи на недоліки вказаних методів, був зроблений вибір на користь спеціалізованих систем передачі ЕКГ по телефону.

Вимоги до сучасної системи передачі ЕКГ:

 

Забезпечити дані вимоги може лише цифрова система передачі ЕКГ «Телекард».

Завдяки централізованій закупці МОЗ, система передачі ЕКГ по телефону «Телекард» в області впроваджена з січня 2005р. на заміну морально та технічно застарілої системи «Волна». На даний момент в області працює 3 центральні станції та 20 передавачів у ЦРЛ та 10 в амбулаторіях сімейної медицини Лубенського району. Передавачі розміщені на різній відстані від 30 до 186 км, що ніяким чином не впливає на якість переданих ЕКГ.

Дві центральні станції на базі кардіологічного диспансеру працюють цілодобово паралельно з двома телефонними номерами, підключені в локальну мережу кардіологічного диспансеру з єдиною базою даних. Підключення центральних станцій у такий спосіб зробило більш ефективною роботу обох станцій через те, що доступ до ЕКГ мають усі лікарі-кардіологи диспансеру. Локальна мережа диспансеру підключена до мережі Інтернет, що дає можливість надсилати файли ЕКГ електронною поштою. Центральна станція в м. Лубни працює в денний час на базі відділення функціональної діагностики Лубенської МКЛ. За 2005-2007рр. прийнято 3465 ЕКГ, виявлено гострий інфаркт міокарда на 1168 ЕКГ, інфаркт міокарда, ускладнений порушеннями ритму та провідності – на217 ЕКГ, порушення ритму – на 381 ЕКГ, порушення провідності – на 202 ЕКГ, складні порушення ритму та провідності – на 276. На базі Лубенської МКЛ за 2006-2007 рр. прийнято 214 ЕКГ.

Всі ЕКГ передавалися в клінічних випадках різної складності, коли мали місце зміни на ЕКГ, після чого з лікарями ЦРЛ обговорювалась можлива тактика щодо лікування хворих, проводилась диференційна діагностика змін на ЕКГ, вирішувались питання виклику кардіологічної бригади. Так, лікарі ЦРЛ отримують не лише розшифровку ЕКГ, але і беруть участь в обговоренні конкретної клінічної ситуації, одержують рекомендації згідно стандартів лікування та діагностики. Таким чином протягом 2007 року було впроваджено діагностику якісними тропоніновими тестами в районах області.

За період 2005-2007рр. необґрунтовані виклики в ЛПЗ, що обладнані передавачами «Телекард», відсутні.

У випадку невикористання діагностичних можливостей системи для своєчасного виявлення гострої коронарної патології, порушень ритму та провідності вживаються відповідні адміністративні заходи.

За період використання системи відмічається збільшення виявлення ІХС серед дорослого населення з 2297,7 в 2005р. до 2378,9 в 2007р. ( по Україні в 2006 р. 2136,5 на 10 тис.).

Зменшилась смертність від серцевосудинних захворювань на 100 тис. дорослого населення: 2005 р. – 1303,0; 2006 р. – 1276,5; 2007 р. – 1270,2.

Показник смертності від серцевосудинних захворювань на 100 тис. населення має тенденцію до зменшення: 2005 р. – 1130,6 (по Україні 1037,7); 2006 р. – 1059,8 (по Україні 1028,4); 2007 р. – 1054,6.

Зменшилась смертність від інфаркту міокарда на 100 тис. населення: 2005 р.- 21,5(по Україні 20,3); 2006 р. – 20,8; 2007 р. – 19,3.

Після впровадження системи «Телекард» зросла кількість переданих ЕКГ, якість консультативної допомоги. В зв’язку з покращенням якості ЕКГ зросла її діагностична цінність завдяки більшому проміжку переданої ЕКГ. Зі зростанням діагностичної цінності розширюються і функції дистанційної ЕКГ.

Функції транстелефонної передачі ЕКГ:

1)	діагностична – реєстрація ЕКГ хворим з метою виявлення гострої та хронічної патології серцево-судинної системи в ургентному та плановому порядку;
2)	контролююча – повторна реєстрація ЕКГ через встановлені проміжки часу або при зміні загального стану хворого з метою виявлення та контролю патологічних змін у міокарді;
3)	навчальна – розбір складних у діагностиці ЕКГ, проведення диференційної діагностики змін на ЕКГ з відповідним обґрунтуванням; розробка тактики щодо лікування хворого, корекція лікування, вирішення питань госпіталізації хворих в обласні заклади;
4)	адміністративна – оперативний контроль інформації щодо кількості гострих серцево-судинних захворювань, контроль тяжкості стану хворих, контроль якості та своєчасності лікування, правильність щодо тактики ведення хворих, виявлення та розбір запущених випадків серцево-судинної патології.

 

Показання для дистанційного контролю ЕКГ наступні.

Ішемічні показання:

•	реєстрація ЕКГ під час станів, що супроводжуються дискомфортом та болем у ділянці серця;
•	динамічний нагляд за пацієнтами зі встановленим діагнозом ішемічної хвороби серця;
•	уточнення діагнозу гострої та хронічної серцево-судинної патології;
•	контроль ефективності антиангінальної терапії;
•	у випадках складної диференційної діагностики;
•	виключення гострої серцево-судинної патології перед оперативними втручаннями.

 

Аритмічні показання:

•	реєстрація ЕКГ під час станів, причиною яких є вірогідні порушення ритму та провідності (наприклад, синкопальні стани);
•	динамічний нагляд за пацієнтами з порушенням ритму та провідності;
•	контроль ефективності та своєчасне (раннє) виявлення побічних ефектів при терапії антиаритмічними засобами;
•	виявлення ситуацій, пов’язаних з неефективністю або порушенням роботи штучного водія ритму.

 

Група ризику ССЗ:

•	реєстрація ЕКГ хворим з високою вірогідністю розвитку серцево-судинних захворювань (диспансерна група хворих).

 

Користування передавачем «Телекард» зручне для персоналу, методика передачі доступна навіть людям, які не мають навичок користування ЕКГ-апаратурою.

Система надзвичайно мобільна: можлива передача ЕКГ через мобільний, стаціонарний та радіотелефони, радіостанцію, супутниковий зв’язок. Встановлення динаміків у передавачі суттєво вплинуло на функціональність передавачів. Якість переданих ЕКГ через мобільний телефон не відрізняється від переданих ЕКГ через стаціонарний телефон.

Прийом ЕКГ на центральну станцію триває 90 секунд, передача ЕКГ відбувається відразу по 12 каналах, що значно знизило собівартість переданих ЕКГ для ЛПЗ області за рахунок скорочення часу міжміського телефонного зв’язку.

Програмне забезпечення центральної станції зручне у користуванні.

З точки зору збереження та відновлення даних програмне забезпечення доволі надійне, можливе відновлення останньої ЕКГ. База даних має здатність імпорту та експорту файлів ЕКГ, можливість перегляду файлів на інших ПК, можлива передача файлів ЕКГ засобами електронного зв’язку. Розшифровка ЕКГ можлива без роздруковування, є функції виміру інтервалів, аналіз комплексів PQRST, автоматично підраховується ЧСС, можлива зміна вольтажу та швидкості ЕКГ, що відповідно коригується при роздруковуванні ЕКГ. У результаті тісної співпраці з компанією «Тредекс» постійно удосконалюються передавачі та програмне забезпечення, проводиться розробка експертних систем для аналізу ЕКГ, удосконалюється база даних ЕКГ. У липні 2007р. був проведений аналіз забезпечення лікувально-профілактичних закладів первинного та вторинного рівнів ЕКГ-апаратурою. Результати аналізу виявили надзвичайно низький рівень забезпечення ЕКГ-апаратурою. Враховуючи результати аналізу та потребу в ЕКГ обладнанні, був розроблений проект оснащення ЛПЗ Полтавської області системою передачі ЕКГ по телефону «Телекард». За основу проекту була взята багаторівнева схема оснащення ЛПЗ передавачами, ураховувалися також можливості міжміського зв’язку ЛПЗ первинного рівня з обласними ЛПЗ, кількість населення, структура лікувальної мережі районів.

Отже, можна зробити наступні висновки.

 

Література та вебліографія

 

1. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей. Издание второе, дополненное и переработанное.-Донецк: ООО «Норд», 2005.- 107 с.

2. Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина.-Донецк: Типография ООО «Норд»,2002.-100 с.

3. Крамаренко А.В., Павлович Р.В. Сравнение аналоговых и цифровых технологий передачи ЭКГ по телефонным линиям связи // Український журнал телемедицини та медичної телематики.-2007.- Т.5,№1.-С.93-98.

4. Павлович Р.В. Оценка эффективности работы всеукраинской телемедицинской сети транстелефонной электрокардиографии «Телекард» за период // Український журнал телемедицини та медичної телематики.-2007.-Т.5,№1.-С.10-16.

5. Тер-Ананьянц Е.А., Машталова ОТ., Куликова И.Е. Опыт телемедицинских консультаций кардиологических больных / Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина.- Матер.научн.-практ.конф.-Ростов-на-Дону.-2005.- С.140.