Опыт внедрения системы передачи ЭКГ «Телекард» в Полтавской области

Первые попытки передачи ЭКГ на значительные расстояния были сделаны еще в начале XX века (в 1905 году В. Эйнтховен выполнил передачу ЭКГ на расстояние около 1,5 км). Метод дистанционного анализа ЭКГ начал свое развитие лишь с середины 1960-х годов с возникновением технических решений, которые позволили достичь уверенного и достаточно качественного приема ЭКГ. Это позволило развернуть в стране сеть приемных станций системы «Волна» и накопить большой опыт. В Полтавской области система «Волна» на базе областной больницы внедрена с 1969 года. Эффективное клиническое использование данной системы состоялось благодаря усилиям главного кардиолога области Шкляренко М.П., зав. отделением функциональной диагностики Ибрагимовой Н.С. и врача функциональной диагностики Ефременко И.П. Передача ЭКГ происходила в дневное время из 25 районов области, впоследствии было внедрено круглосуточное дежурство врачей-кардиологов инфарктного отделения. С 1985 года данная система установлена на базе кардиологического диспансера в составе дистанционно-диагностического центра. Число принятых ЭКГ системой «Волна» с 1990г. по 2004г. на базе ПОККД составляет 15128 ЭКГ. С 1990 года на базе Полтавского областного клинического кардиологического диспансера создано отделение ургентной кардиологии. Цель – повышение качества специализированной ургентной и плановой кардиологической помощи сельскому и городскому населению области. Областной дистанционно-диагностический центр является главным консультативным центром по ургентной кардиологии области. В состав отделения входят дистанционно-диагностический центр и специализированная кардиологическая бригада. На базе отделения практиковался прием ЭКГ из ЦРБ, участковых больниц и при возникновении ургентной ситуации принималось решение о транспортировке больных в кардиологический диспансер непосредственно из участковых больниц.

Функциональные обязанности дистанционно-диагностического центра:

1. Прием ЭКГ по телефону.
2. Круглосуточное предоставление своевременных консультаций по принятым по телефону ЭКГ.
3. Динамический дистанционный контроль ЭКГ больных с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма и проводимости.
4. Консультативная помощь врачам ЦРБ в вопросах коррекции диагноза и лечения.
5. Повышение квалификации медицинского персонала на местах.
6. Решение вопроса о выезде специализированной кардиологической бригады или консультанта-кардиолога.

За годы работы дистанционно-диагностического центра области транстелефонная передача ЭКГ стала основным методом для получения информации о состоянии сердечно-сосудистой системы больного на расстоянии.

Количество переданных ЭКГ по системе «Волна» уменьшилась в 1995, что было связано с высокой себестоимостью переданных ЭКГ в основном за счет длительной передачи. Так для передачи одной ЭКГ тратилось в среднем 20-30 минут в зависимости от качества телефонной связи, что при повышении тарифов на междугороднюю связь негативно повлияло на количество переданных ЭКГ, соответственно на количество и качество обследования больных. Так расчетная стоимость 1 переданной ЭКГ системой «Волна» составляла приблизительно 12,2 -16,4 гривен («Телекард» – 73 коп.). При передаче 1000 ЭКГ на год экономия составляет от 11470 до 15670 грн. Поэтому передача ЭКГ из центральных районных больниц проводилась только в чрезвычайно тяжелых клинических случаях. Через низкое качество принятых ЭКГ приходилось проводить регистрацию дополнительных отведений, часто возникала необходимость повторной передачи одного или нескольких отведений. Из многих отдаленных населенных пунктов передача ЭКГ была невозможна через низкое качество телефонной связи.

В условиях сниженного финансирования отрасли возникает ряд проблем, связанных в основном с отсутствием или выходом из строя аппаратуры и кадровыми проблемами, которые начинаются с первичного звена и отображаются на качестве предоставления помощи на всех уровнях.

Актуальной проблема регистрации ЭКГ является в отдаленных населенных пунктах:

• отсутствует ЭКГ- аппаратура;
• при возможности записи ЭКГ отсутствует квалифицированная интерпретация электрокардиограмм;
• необходимо повышение квалификации медицинского персонала на рабочих местах;
• часто дежурными врачами ЦРБ назначаются специалисты, которые не владеют навыками расшифровки и клинического анализа ЭКГ.

Недостаточность ЭКГ - диагностики делает невозможной ургентную диагностику острых нарушений коронарного кровообращения и грозящих жизни нарушений ритма, в результате чего является невозможным эффективное лечение больных в первые часы инфаркта миокарда, в том числе проведения тромболитической терапии. Такая ситуация делает малоэффективной работу первичного и вторичного звена, снижает авторитет и доверие населения к отечественной медицине, местной власти и государству, в целом. Поэтому больные обращаются в лечебные заведения районного и областного уровней необоснованно, или уже с осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы. Такая ситуация снижает качество жизни больных, влечет рост инвалидности и смертности сельского населения.

Факторы, которые негативно влияют на своевременность диагностики и лечения сельского населения на первичном уровне:

1. значительное расстояние от ЛПУ;
2. отсутствие квалифицированных специалистов на местах;
3. отсутствие или обветшалость диагностического оборудования;
4. отсутствие доверия и сомнения относительно квалификации медицинских работников;
5. отсутствие или низкое качество диспансеризации населения сел;
6. отсутствие эффективного оперативного реагирования на возникновение острых и безотлагательных состояний.

Факторы, которые негативно влияют на своевременность диагностики и лечения сельского населения на первичном уровне:

1. отсутствие архива ЭКГ для сравнения – следствие низкого уровня диспансеризации населения;
2. дефицит времени и средств для выездных консультаций врачей областных ЛПУ;
3. низкое качество ЭКГ, зарегистрированных на первичном уровне через обветшалое оборудование;
4. дефицит качественного обследования больных на первичном и вторичном уровнях.

Таким образом, возникла потребность в замене существующей системы передачи ЭКГ на новую.

1. с помощью факсовых аппаратов;
2. с помощью сети Интернет;
3. с помощью специализированного оборудования для транстелефонной передачи ЭКГ.

Рассматривались все перечисленные методы, и все эти методы и способы в данный момент применяются в дистанционно-диагностическом центре ПОККД. Но первые два способа имеет ряд недостатков.

Передача ЭКГ с помощью факсовых аппаратов:

• зависимость качества передачи от типа аппаратов;
• низкое качество переданных изображений из-за низкого качества связи;
• значительное время для подготовки ЭКГ для передачи по факсу (ЭКГ необходимо наклеивать на бумагу, потом делать ксерокопию);
• необходимость иметь в наличии ксерокс;
• уменьшение масштаба изображения ЭКГ;
• невозможность мобильного использования;
• значительное время передачи через факсовый аппарат.

Передача ЭКГ через сеть Интернет:

1. необходимость оплаченного и круглосуточного доступа к сети Интернет;
2. маловероятная возможность мобильного использования;
3. необходимость наличия компьютера, сканера, модема;
4. необходимость интеллектуальных ресурсов для работы с компьютером, сканером, сетью Интернет, электронной почтой;
5. проблемы с масштабированием ЭКГ-изображений;
6. значительное время для подготовки ЭКГ-изображений для передачи электронной почтой.

Ввиду недостатков указанных методов был сделанный выбор в интересах специализированной системы передачи ЭКГ по телефону.

Требования к современной системе передачи ЭКГ:

1. высокое качество переданной ЭКГ;
2. высокая скорость передачи и большое количество переданных ЭКГ за единицу времени;
3. мобильность;
4. возможность работы со средствами связи разного типа;
5. независимость качества переданной ЭКГ от состояния телефонной связи;
6. возможность программного анализа записанной ЭКГ;
7. сохранение ЭКГ в базе данных для последующего сравнения и анализа;
8. возможность послания файлов ЭКГ электронной почтой.

Обеспечить данные требования может лишь цифровая система передачи ЭКГ «Телекард».

Благодаря централизованной закупке МОЗ система передачи ЭКГ по телефону «ТЕЛЕКАРД» в области внедрена с января 2005р. На данный момент в области работает 4 центральных станции и 52 передатчика. Передатчиками оснащены районные, участковые больницы, ФАПы, амбулатории семейной медицины. Передатчики размещены на разном расстоянии от 15 до 200 км., которое никоим образом не влияет на качество переданных ЭКГ. Две центральные станции на базе кардиологического диспансера работают круглосуточно параллельно с двумя телефонными номерами. Приемные станции подключены в локальную сеть кардиологического диспансера с единой базой данных. Подключение таким способом сделало эффективнее работу обеих станций потому, что доступ к ЭКГ имеют все врачи-кардиологи диспансера. Локальная сеть диспансера подключена к сети Интернет это дает возможность посылать файлы ЭКГ на FTP сервер. Центральные станции в г.Лубны и г.Лохвица работают в дневное время на базе отделения функциональной диагностики Лохвицкой ЦРБ и кардиологического отделения Лубенской ГКБ. За 2005 – 2008гг. отделением ургентной кардиологии принято 5941 ЭКГ, обнаружено острый инфаркт миокарда на 1834 ЭКГ, усложненный инфаркт миокарда нарушениями ритма и проводимости 387 ЭКГ, нарушение ритма 481 ЭКГ, нарушение проводимости 303 ЭКГ, сложные нарушения ритма и проводимости 387.

На базе Лубенской ГКБ за 2006-2008 гг. принято 715 ЭКГ. На базе Лохвицкой ЦРБ за 4 месяца 2008г. принято 127 ЭКГ. Все ЭКГ передавались в клинических случаях разной сложности, когда имели место изменения на ЭКГ, после чего с врачами ЦРБ обсуждалась возможная тактика лечения больных проводилась дифференциальная диагностика изменений на ЭКГ, решались вопросы вызова кардиологической бригады. Так врачи ЦРБ получают не только расшифровку ЭКГ, но и принимают участие в обсуждении конкретной клинической ситуации, получают рекомендации согласно стандартов лечения и диагностики. За период 2005-2008гг. необоснованные вызовы в ЛПУ, которые оборудованы передатчиками «Телекард», отсутствуют. Также снижается количество вызовов в лечебные учреждения, которые оборудованы передатчиками «Телекард» (областная психиатрическая больница в 2007г. – 53, в 2008г.– 28. Областная больница восстановительного лечения №2 в 2007г. – 26, 2008г. – 7). Снижение количества консультаций после внедрения системы объясняется тем, что ряд клинических случаев нуждается в квалифицированной интерпретации ЭКГ, которая в данном случае происходит по телефону. В случае не использования диагностических возможностей системы для своевременного выявления острой коронарной патологии, нарушений ритма и проводимости, принимаются административные меры. После внедрения системы «Телекард» выросло количество переданных ЭКГ, качество консультативной помощи. В связи с улучшением качества ЭКГ выросла ее диагностическая ценность и расширились функции дистанционной ЭКГ.

Функции транстелефонной передачи ЭКГ:

1. Диагностическая — регистрация ЭКГ с целью выявления острой и хронической патологии сердечно-сосудистой системы в ургентном и плановом порядке.
2. Контролирующая––повторная регистрация ЭКГ через установленные промежутки времени или при изменении общего состояния больного с целью выявления и контроля патологических изменений в миокарде.
3. Учебная — разбор сложных ЭКГ, проведения дифференциальной диагностики изменений, на ЭКГ с соответствующим обоснованием. Разработка тактики относительно лечения больного, коррекция лечения, решение вопросов госпитализации больных в областные учреждения.
4. Административная – оперативный контроль информации относительно количества острых сердечно-сосудистых заболеваний, контроль тяжести состояния больных, контроль качества и своевременности лечения, правильности относительно тактики ведения больных, выявление и разбор запущенных случаев сердечно-сосудистой патологии.

Показание для дистанционного контроля ЭКГ:
«Ишемические» показания:

• Регистрация ЭКГ во время состояний, которые сопровождаются дискомфортом и болью в области сердца.
• Динамическое наблюдение за пациентами с установленным диагнозом ишемической болезни сердца.
• Уточнение диагноза острой и хронической сердечно-сосудистой патологии.
• Контроль эффективности антиангинальной терапии.
• В случаях сложной дифференциальной диагностики.
• Исключение острой сердечно-сосудистой патологии перед оперативными вмешательствами.

«Аритмические» показания:

• Регистрация ЭКГ во время состояний, причиной которых являются достоверные нарушения ритма и проводимости (например, синкопальные состояния).
• Динамическое наблюдение за пациентами с нарушением ритма и проводимости.
• Контроль эффективности и своевременное (раннее) выявление побочных эффектов при терапии антиаритмическими средствами.
• Выявление ситуаций, связанных с неэффективностью или нарушением работы искусственного водителя ритма.

«Группа риска ССЗ»:

• Регистрация ЭКГ больным с высокой достоверностью развития сердечно-сосудистых заболеваний (диспансерная группа больных).

Пользование передатчиком «Телекард» удобное для персонала, методика передачи доступна даже людям, которые не владеют навыками пользования ЭКГ-аппаратурой. Система чрезвычайно мобильна: возможная передача ЭКГ через мобильный, стационарный и радиотелефоны, радиостанцию, спутниковую связь. Качество переданных ЭКГ через мобильный телефон не отличается от переданных ЭКГ через стационарный телефон. Прием ЭКГ на центральную станцию длится 120 секунд, передача ЭКГ происходит сразу по 12-ти каналам связи, что значительно снизило себестоимость переданных ЭКГ для ЛПУ области за счет сокращения времени междугородной телефонной связи. Программное обеспечение центральной станции удобно в пользовании. С точки зрения сохранения и возобновления данных программное обеспечение достаточно надежное, возможно возобновление последней ЭКГ. База данных имеет способность импорта и экспорта файлов ЭКГ, возможен пересмотр файлов на других ПК, возможна передача файлов ЭКГ средствами электронной связи. Расшифровка ЭКГ возможна без распечатки, есть функции измерения интервалов, анализ комплексов PQRST, автоматически подсчитывается ЧСС, возможно изменение вольтажа и скорости ЭКГ, которая соответственно корректируется при распечатке ЭКГ.

В результате тесного сотрудничества с ООО «Компанией «ТREDEX» постоянно совершенствуются передатчики и программное обеспечение, проводится разработка экспертных систем для анализа ЭКГ, совершенствуется база данных ЭКГ.

В 2008 году благодаря внедрению системы «Телекард» в районах области выездной кардиологической бригадой было выполнено 9 тромболизисов в первые 6 часов, которым предшествовала передача ЭКГ по телефону и был подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда.

В связи с прекращением централизованных поставок периферических устройств «Телекард» в 2008 году было принято решение совместно с Главным Управлением Охраны Здоровья провести организационно-методическую работу по внедрению транстелефонной передачи ЭКГ в районах области согласно многоуровневой схеме оснащения, которая происходила в 2 этапа:

І этап – послание писем-обращений к руководителям ЛПУ, обращений к поселковым, районным, городским советам райцентров Полтавской области.

Результат І этапа – расширение телемедицинской сети на 7 передатчиков:

1. Нехворощанская ЦРБ (Н.Санжарского р-на)	1
2. Областная психиатрическая больница им. Мальцева	1
3. Областная больница восстановительного лечения	1
4. Максимовская АСМ (Карловского р-на)	1
5. Кошмановская УБ (Машевского р-на)	1
6. Абазовская УБ (Полтавского р-на)	1
7. Терешковская АСМ (Полтавского р-на)	1

ІІ этап начат с 1 июля 2008р. при поддержке главного управления охраны здоровья (приказ ГУОЗ № 299 от 26 июня 2008р. «Об организации работы выездных бригад врачей ПОККД с целью проведения организационно-методической работы с целью внедрения системы передачи ЭКГ по телефону») было выполнено 23 выезда в районы области, во время которых специалисты ПОККД обучали средний медицинский персонал и семейных врачей работе с передатчиками; передавали ЭКГ по телефону в ПОККД, получали расшифровку и проводили консультации больных. Таким образом осмотрено 709 больных и передано столько же ЭКГ, посещено 116 ЛПУ.

После обзора проводилась коррекция лечения 82%, направленно в ЦРБ и УБ 25 больных, в ПОККД – 15. В 19,8 % случаев патология была впервые обнаруженной. Проведено 116 занятий с семейными врачами и средними медицинскими работниками с целью обучения работе с передатчиком ЭКГ «Телекард».

Перед выездами в районы области была проведена работа по планированию и отбору тех населенных пунктов, которые нуждаются в первоочередном оснащении данной системой, учитывались количество населения, заболеваемость, оснащение аппаратурой, отдаленность, от районных центров. К работе по внедрению данного метода активно привлекались председатели поселковых советов, врачи демонстрировали аппаратуру и доказывали на сессиях сельских советов необходимость ее приобретения. При проведении работы с председателями сельских советов акцентировалось внимание на обеспечении аппаратурой подчиненных лечебных заведений, количестве населения с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, после чего складывался акт о проведенной работе, где отмечались основные демографические показатели и перечень работоспособной аппаратуры. Обращает на себя внимание тот факт что оснащение первичного уровня предоставления помощи не является равномерным и во многих случаях зависит от отношения местной власти к медицине, от наличия средств, а также от информированности относительно возможностей телемедицины. За период ІІ этапа акции областная сеть «Телекард» значительно расширилась. Больше всего передатчиков приобретено в Лохвицком районе благодаря усилиям главного врача ЦРБ Бурлей В.В.

Результат ІІ этапа – расширение телемедицинской сети на 15 передатчиков и 1 центральную станцию в Лохвицкой ЦРБ:

1. Лохвицкий район: 10 передатчиков и 1 центральная станция;
2. Гадячский район: Сарская УБ – 1;
3. Кобелякский район: Беликская УБ– 1 , Светлогорска АСМ – 1;
4. Н. Санжарский район: М. Перещепинская УБ – 1, Драбиновская АСМ – 1.

Для проведения данной организационно-методической работы затраты ПОККД составили около 7 тыс. грн. В результате чего в отрасль привлечено средств на сумму свыше 209700 грн. Отдаленные последствия проведенной работы, в виде закупки передатчиков, будут наблюдаться и в течение 2009г.

Выводы

1. Учитывая опыт передачи ЭКГ по телефону и диагностическую ценность системы «Телекард», считаем целесообразным и оптимальным оборудование лечебно-профилактических заведений устройствами для передачи ЭКГ по телефону «Телекард» согласно следующей схеме:
   І. Первичный уровень. ФАПы, амбулатории семейных врачей, поликлиники, бригады скорой помощи оборудовать передатчиками «Телекард».
   ІІ. Вторичный уровень. ЦРБ оборудовать центральными станциями «Телекард» с работой в дневное время.
   ІІІ. Третичный уровень. Областные кардиологические диспансеры оборудовать центральными станциями «Телекард» с круглосуточной работой и передатчиками «Телекард» для областных лечебных учреждений.
   IV. НИИ кардиологии оборудовать центральными станциями «Телекард» с круглосуточной работой.
2. Возможное использование передатчиков данной системы бригадами скорой помощи в случаях сомнительного диагноза острой сердечной патологии, дифференциальной диагностики сложных нарушений ритма и проводимости.
3. Возможно персональное использование данной системы больными, которые перенесли острый инфаркт миокарда, страдают на нарушение ритма и проводимости, частые нападения стенокардии, с целью дистанционного контроля ЭКГ.
4. Система позволяет диагностировать изменения на ЭКГ в ургентном порядке особенно в сложных случаях диагностики, в ЛПУ, не имеющих ЭКГ- аппаратов.
5. Система «ТЕЛЕКАРД» является основным звеном в формировании кардиологической телемедицинской сети области и средством дистанционной учебы врачей.
6. Возможное использование данной системы амбулаториями семейной медицины г. Полтавы, и других городов области.
7. Приобретение необходимого количества передатчиков для области повысит выявляемость сердечно-сосудистой патологии.
8. Проведение организационно-методической работы помогает внедрять новейшие технологии и привлекает в отрасль дополнительные средства.
9. Организационно-методическая работа является стимулирующим фактором для органов местной власти и помогает решать ряд вопросов по финансированию первичного звена.