Проблемы и успехи внедрения телемедицины в медицинскую практику в Украине

28.06.2003

Павлович Р.В.

Последние годы в Украине отмечены долгожданным началом процессов реформирования системы здравоохранения, программа и общие направления которых изложены в основополагающих документах:

Указ Президента Украины № 186/93 от 31.05.1993 "О государственной политике информатизации в Украине";
Постановление Кабинета Министров № 605 от 31.07.1994 "Проблемы информатизации";
Концепция государственной политики информатизации здравоохранения Украины (утверждена в июне 1995 г.);
Приказ МОЗ Украины № 349 от 15.12.97 "О первоочередных мероприятиях по информатизации в области здравоохранения".
Закон Украины "О концепции национальной программы информатизации" №75/98-Вр от 4.02.98 года;
Постановление Кабинета Министров Украины от 10.01.2002 года №14 "Об утверждении межотраслевой региональной программы "Здоровье нации" на 2002-2011годы"

В соответствии с этими документами, существенная роль в процессе реформирования системы здравоохранения отводится информатизации и внедрению высоких технологий, описываемых единым термином "телемедицина".

С другой стороны, принята программа развития семейной медицины, предполагающая разворот всей громоздкой машины здравоохранения, и ее модернизацию с целью приблизить медицину к реальным и неотложным нуждам пациента.

Представляется интересным попытаться найти области пересечения этих двух объемных реформаторских программ с тем, чтобы на их стыке рассмотреть возможности по повышению качества оказания медицинской помощи.

Во многих развивающихся странах, а также в странах с переходной экономикой, к которым можно отнести Украину, уровень оказания медицинской помощи в целом невысок. При этом имеются отдельные клиники, оснащенные современной медицинской техникой, имеющие штат высококвалифицированных специалистов. Как правило, такие клиники расположены в крупных городах неравномерно по территории страны. Таким образом, значительное большинство населения вынуждено пользоваться медицинскими услугами недостаточно высокого качества, предоставляемыми местными лечебными учреждениями, уровень укомплектованности которых медицинской техникой и квалифицированными специалистами часто не выдерживает никакой критики.

Как правило, диагностика и лечение несложных заболеваний не вызывает особых проблем у местных специалистов, однако в случаях, когда приходится сталкиваться с ситуациями, превышающими их профессиональные возможности, возникает информационный вакуум, следствием которого становится либо неправильный или неполный диагноз, либо неправильная методика лечения пациента.

Таким образом, возникает серьезная проблема информационного и консультационного обеспечения врачей семейных амбулаторий и удаленных медицинских пунктов. Наиболее остро это проблема стоит в сельских районах. Именно здесь на помощь семейному врачу могут и должны придти коллеги, работающие в специализированных медицинских учреждениях, имеющие богатый диагностический и лечебный опыт.

Единственным способом объединить в борьбе за здоровье пациента усилия семейного врача и врача-диагноста, разделенных расстоянием, является телемедицина. Создание телемедицинской сети в рамках программы развития семейной медицины позволяет предварительно обученному персоналу семейных амбулаторий получать и передавать в Дистанционный диагностический центр (ДДЦ), расположенный на базе одного из ведущих региональных медицинских учреждений (как правило, это областные кардиологические диспансеры или диагностические центры, реже - областные клинические больницы), оцифрованную информацию. Этой информацией могут быть записи электрофизиологических сигналов, например, ЭКГ либо ЭЭГ, отсканированные рентгенографические изображения, электронные медицинские записи, включающие в себя историю болезни и т.д. На основе полученной информации высококвалифицированные специалисты ДДЦ могут:

поставить правильный диагноз;
проконсультировать семейных врачей по вопросам, связанным с методикой и особенностями лечения выявленного заболевания;
принять решение о необходимости немедленной госпитализации пациента в соответствующем медицинском центре;
осуществлять дистанционное консультационное сопровождение пациента после постановки диагноза или выписки из стационара.

Наиболее хорошо разработанной областью практической телемедицины в Украине, как и в других странах, является дистанционная передача ЭКГ. Она может осуществляться двумя способами. Первый предполагает наличие у семейного врача 3/6/12-канального переносного электрокардиографа, обычно оснащенного термопринтером и ЖКИ-экраном, имеющего возможность не только записать, распечатать и обработать ЭКГ пациента, но и передать файл данных через модем по протоколам цифровой связи на компьютер ДДЦ. Примером такого устройства в Украине является электрокардиограф "ЮКАРД-200" производства компании "ЮТАС", г. Киев.

Другой подход предполагает, что на передающей стороне имеется телеметрический электрокардиограф-передатчик карманного размера, который может совместить запись одной или нескольких электрокардиограмм пациента с немедленной или отложенной передачей сигнала по телефонной линии в ДДЦ. При этом нет необходимости иметь модем на передающей стороне. Все функции оцифровки, сжатия и передачи сигнала ЭКГ выполняет встроенный в электрокардиограф микропроцессор. Такой подход в Украине реализован в 12-канальной цифровой системе "TELECARD" производства ООО "Компания TREDEX", г.Харьков.

Этот подход предполагает вовлечение в телемедицинскую сеть не только семейных врачей, но и самих пациентов, так как цена и простота использования периферийного устройства делает его доступным для населения. Таким образом, пациенты получают возможность передавать в ДДЦ свою ЭКГ и немедленно получать консультацию специалиста. В экстренных случаях врач-диагност может принять решение о немедленной госпитализации и направить к пациенту специализированную машину "Скорой помощи". При этом система даже во время транспортировки пациента в лечебное учреждение позволяет непрерывно осуществлять мониторинг ЭКГ и вести переговоры персонала "Скорой помощи" с врачами ДДЦ.

Следует отметить, что обе рассматриваемые системы могут работать как по обычным линиям связи, так и на базе мобильных телефонов стандартов NMT, GSM-900 и GSM-1800, однако системе "ЮКАРД-200" для этого необходимо подключение либо внешнего модема, либо мобильного телефона со встроенным модемом.

Представляется необходимым подчеркнуть те практические результаты, которые влечет за собой широкое внедрение телемедицины во врачебную практику:

значительное повышение качества оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи пациентам, находящимся в любом из районов области;
оказание консультационной помощи медицинским работникам, работающим в центральных районных больницах и семейных амбулаториях, находящихся на любом удалении от ДДЦ;
сокращение сроков временной нетрудоспособности и количества случаев выхода на инвалидность за счет своевременного оказания экстренной медицинской помощи;
уменьшение количества первичных и повторных инфарктов у больных, либо имеющих персональные периферийные устройства, либо обслуживаемых семейным врачом, имеющим такое устройство, и, как следствие, уменьшение числа необоснованных госпитализаций и обращений в поликлиники;
уменьшение числа вызовов кардиологических бригад скорой медицинской помощи, которые составляют до 30% от общего количества;
осуществление дистанционного управления потреблением пациентами лекарственных препаратов;
резкое снижение стоимости получения больными высококвалифицированной медицинской помощи за счет исключения междугородних переездов.

Несмотря на то, что, на первый взгляд, телемедицина имеет прекрасные перспективы в Украине, в ходе внедрения телемедицинских технологий в реальную медицинскую практику приходится регулярно сталкиваться с двумя типами заблуждений: "телемедицина - это очень сложно" и "телемедицина - это очень дорого". Кроме того, присутствует определенный скепсис врачей относительно того, будет ли полезна им помощь врача, находящегося за десятки и сотни километров.

Желание разобраться с этими заблуждениями и стало одной из причин написания данной статьи.

Тезис первый: "телемедицинские технологии слишком сложны и далеки от практики". С этим тезисом невозможно не согласиться, представив себе реакцию сельского врача, которому предлагают установить компьютер, подключить оборудование для видеоконференций (видеокамера плюс плата обработки видеоизображений), воспользоваться модемом для подключения к Интернету и т.п. Все это, заметим, без отрыва от реальной медицинской практики, от пациентов, которым помощь нужна сейчас и немедленно. Отдельно стоит подчеркнуть, что единовременное или пусть даже растянутое на пару лет обеспечение всех или хотя бы большей части сельских медицинских амбулаторий полным набором вышеуказанного оборудования представляется утопией, не нуждающейся в доказательствах.

Тезис второй: "телемедицинские технологии слишком дороги, чтобы об этом даже задумываться". Собственно, он вытекает из тезиса первого, так как оценочная стоимость "необходимого", как обычно утверждается, комплекта оборудования составляет более десяти тысяч грн. К этому нужно добавить стоимость выделенного канала связи, без которого врач сможет лишь обмениваться электронной почтой, и то с большими проблемами, так как качество сельских телефонных сетей оставляет желать лучшего. Расценки "Укртелекома" на выделенную линию составляют 800 грн. - за подключение и гривен двадцать - ежемесячная абонплата. Кроме того, необходимо платить и компании-провайдеру, обеспечивающей доступ к Интернет по выделенной линии. Минимальные расценки - порядка 140 грн. ежемесячно, куда входит до 100 Мб предоплаченного трафика. Все, что свыше - по цене 70-80 копеек/Мб. К сему добавим, что 100 Мб - это примерно 15-20 минут сжатого цветного видео. Много ли видеоконференций удастся провести за эти деньги?

Так что, причины скепсиса сельского врача становятся более чем понятными. Ну, а если еще учесть, что в его распоряжении, как правило, нет ни одного диагностического прибора, обеспечивающего ввод цифровой информации в компьютер, то положение представляется просто безвыходным. Впрочем, активные защитники такой телемедицины могут предложить, например, распечатать ЭКГ на одноканальном электрокардиографе типа "Малыш", подклеить ленточки на лист, отсканировать изображение и благополучно переслать его по электронной почте в дистанционно-диагностический центр… Пожалуй, нетрудно представить, что подумает о подобного рода консультативной помощи врач амбулатории. Впрочем, не лучшего мнения о телемедицине в данном исполнении будет и врач-диагност, который привык работать с электрокардиограммами приличного качества, как правило, многоканальными, выполненными на более-менее современной аппаратуре.

Так что же, выхода нет? Остается строить воздушные замки и ждать, пока Украина настолько разбогатеет, что найдутся бюджетные средства на закупку телемедицинских рабочих мест для каждой семейной амбулатории и каждого сельского медпункта, что в один прекрасный момент подешевеет доступ в Интернет, а все телефонные линии на селе станут цифровыми?

Нет, все не так, но чтобы это понять, необходимо отказаться от стереотипов, навязанных дилетантами от телемедицины, выбравшими из всего многообразия данного направления лишь то, что позволяет причислять себя к прогрессивным пользователям наиболее сложных современных технологий. Не обошлось здесь и без чиновников от телекоммуникационного ведомства, увидевших в слове "телемедицина" знакомую приставку "теле-", но напрочь потерявших медицинское содержание. Впрочем, им это простительно в силу особенностей сугубо технического образования и занимаемых должностей. И все это "пиршество прогресса" подхватили средства массовой информации, падкие на сенсации и яркие презентации. В результате, понятие "телемедицина" в Украине в первую очередь ассоциируется с видеоконференциями и телемостами, с возможностью не только услышать, но и увидеть собеседника, находящегося в сотнях километров.

Бесспорно, это интересно, позволяет проводить полезные совещания, обучение удаленных абонентов, обмен мнениями, в том числе, и по особенностям диагностики и последующего лечения пациентов. Но такая телемедицина не имеет серьезной социальной базы, это были и еще долго будут разовые акции, с восторгом описываемые СМИ, но не способные изменить реальное положение дел в украинском здравоохранении. Необходимо отдавать себе в этом отчет.

Ведущие центральные и региональные медицинские центры могут позволить себе приобретение оборудования для видеоконференций, подключение и регулярное использование выделенных каналов связи, телемедицинские консультации с зарубежными клинками на основе обмена результатами лабораторных исследований, цифровыми и видео-изображениями, электронными медицинскими записями и т.п. Даже невзирая на то, что в Украине практически отсутствует серьезный государственный подход к развитию телемедицины, ряд украинских клиник уже используют эти технологии в своей практике, активно сотрудничают с зарубежными партнерами, и даже участвуют в процессах обмена пациентами.

Тем не менее, это только верхняя часть айсберга. В то же время, в стране существуют тысячи амбулаторий и медпунктов, которые обслуживают миллионы пациентов, и для них такая телемедицина остается технологией из другого мира. Между тем, в западных странах давно является аксиомой тот факт, что телемедицина предназначена как раз для удаленных, труднодоступных мест, лишенных качественной диагностической помощи на местах, испытывающих недостаток высококвалифицированного медицинского персонала. Стоит выехать за окружную дорогу любого украинского областного центра, и сразу попадаешь в такие места.

Основное назначение телемедицины - повышение качества диагностической и консультативной помощи населению при кардинальной экономии затрат. Это и есть главное преимущество телемедицины. Именно поэтому во всех развитых странах уделяется повышенное внимание развитию телемедицинских технологий. Пошла по такому пути и Россия, где уже составлена и реализуется программа развития телемедицины, повсеместно создаются телемедицинские центры, вводятся стандарты, созданы Фонд "Телемедицина" и Координационный совет Минздрава по медицине. Предпринимаются серьезные шаги по внедрению телемедицины на самом низком уровне здравоохранения, наиболее приближенном к пациенту. Телемедицина на государственном уровне признана одним из трех основных направлений социального применения телекоммуникационных технологий.

К сожалению, в нашей стране развитие телемедицины происходит на страх и риск наиболее предприимчивых и прогрессивных руководителей медицинских учреждений, а также за счет инициативных разработок отечественных производителей телемедицинского оборудования. Тем не менее, определенные успехи уже есть, и с ними необходимо знакомить широкую медицинскую общественность. Однако, прежде чем переходить к описанию реальных успехов в области внедрения телемедицины в Украине, необходимо попытаться сформулировать основные требования к телемедицинскому оборудованию в наиболее жесткой трактовке:

Обеспечение наименьших затрат при создании консультативной сети.
Обеспечение наивысшего уровня диагностики по сравнению с любым другим, нетелемедицинским оборудованием.
Предоставление реальной практической консультативной помощи врачам удаленных амбулаторий.
Простота в использовании и надежность в эксплуатации.

В случае невыполнения хотя бы одного из данных требований перспективы внедрения телемедицинских систем представляются весьма ограниченными в силу крайне осторожного отношения к этому направлению руководителей отечественной медицины и врачей.

В Украине широко используется телемедицинская система передачи ЭКГ по телефону "Телекард". В ряде областей центральные станции установлены в областных кардиодиспансерах, диагностических центрах и областных клинических больницах. Наиболее широко система используется в Херсонской и Сумской области, где периферийные устройства "Телекард" установлены во всех центральных районных больницах.

Интересное применение система нашла на Нижнеднепровском трубном заводе, г.Днепропетровск, где центральная станция установлена в заводском медпункте, а периферийные устройства расположены в наиболее удаленных цехах. За три года работы здесь зарегистрировано несколько инфарктов и значительное количество нарушений ритма различной тяжести. Кроме того, система используется при регулярной диспансеризации сотрудников завода, что позволило избежать очередей в медпункте. ЭКГ рабочих передаются прямо из цехов.

В Центральной клинической больнице №5 г.Харькова система "Телекард" работает более пяти лет. Периферийные устройства установлены в нескольких отделениях больницы, в ряде железнодорожных больниц, на двух машинах городской станции "Скорой медицинской помощи", а также в Межобластной больнице Управления исполнения наказаний. Несколько приборов используется частными лицами. Ежедневно сотрудники Дистанционно-диагностического центра анализируют десятки электрокардиограмм, оказывая квалифицированную диагностическую и консультационную помощь своим коллегам и пациентам.

В конце 2002 года к программе внедрения телемедицины в медицинскую практику подключилась и Харьковская областная клиническая больница. Центральная станция в настоящее время установлена в отделении функциональной диагностики (ОФД), но в ближайшее время планируется создание круглосуточной службы. Три периферийных устройства установлены в отделениях ОКБ, что позволило значительно сократить количество вызовов персонала ОФД для снятия ЭКГ в этих отделениях. Возросла оперативность съема ЭКГ одновременно с повышением качества диагностики, так как система "Телекард" позволяет записывать и передавать 12-канальную синхронную ЭКГ длительностью 15 сек.

Используемые оригинальные технологии, созданные производителем системы "Компанией TREDEX", обеспечивают цифровую передачу ЭКГ по любым телефонным линиям и даже каналам мобильной связи стандарта GSM без использования дополнительных модемов. В то же время, при вызове для снятия ЭКГ персонала ОФД используются одноканальные электрокардиографы, значительно уступающие "Телекарду" по качеству отображения электрокардиограммы.

К чести сотрудников телекоммуникационного ведомства Украины, одним из наиболее последовательных и активных сторонников внедрения телемедицины в Харьковской области является директор Харьковской дирекции ОАО "Укртелеком" Татарчук С.И. При его поддержке в области разворачивается первый в Украине эксперимент по установке периферийных устройств "Телекард" в семейных амбулаториях и сельских медпунктах. Так, аппаратура уже работает в Харьковском районе - в Пономаренках, Манченках, Коротиче, Липцах и Мерефе. За короткое время было принято более ста электрокардиограмм, значительная часть которых оказалась с патологиями. По признанию многих пациентов, они никогда не рассчитывали, что им удастся получить консультацию у лучших специалистов Харьковской области, не покидая родного села.

Результаты, полученные в ходе первых месяцев работы системы "Телекард", укрепили разработчиков, главного врача ОКБ Березку Н.И. и областное медицинское руководство в правильности принятых решений. В настоящее время ведутся переговоры об оснащении периферийными устройствами "Телекард" и других семейных амбулаторий и медпунктов Харьковской области.

Интересно проанализировать возможности системы на основе заданных критериев эффективности телемедицинского оборудования:

Обеспечение наименьших затрат.
Стоимость центральной станции системы "Телекард" составляет 13500 грн., каждого периферийного устройства - 3000 грн. Самый дешевый одноканальный электрокардиограф стоит не менее 5000 грн.
Таким образом, при оснащении, например, 20 медпунктов, затраты на "Телекард" составят 73500 грн. При закупке одноканальных электрокардиографов - 100000 грн., то есть, экономия составляет 26500 грн.
Обеспечение наивысшего уровня диагностики по сравнению с любым другим, нетелемедицинским оборудованием.
Для того, чтобы поставить правильный диагноз и разработать верную методику лечения пациента, врач должен обладать высокой квалификацией, в том числе в области электрокардиографии. Подготовка каждого врача на начальном уровне, только для того, чтобы он хоть немного понимал ЭКГ, обойдется не менее чем в 300 грн. На 20 медпунктов - 6000 грн.
Но и после этого уровень диагностического мастерства ведущих специалистов области, принимающих ЭКГ по телефону из районов, останется неизмеримо выше уровня квалификации местных специалистов. А это значит, что альтернативы телемедицине в ходе решения задачи повышения уровня медицинской помощи населению нет. Никакое иное нетелемедицинское оборудование не сможет обеспечить постановку качественного диагноза за 2-3 минуты.
Предоставление реальной практической консультативной помощи врачам удаленных амбулаторий
Имеющийся в распоряжении разработчиков системы "Телекард" опыт, значительное количество положительных отзывов и постоянно возрастающий объем передаваемых ЭКГ однозначно показал, что врачи не местах с энтузиазмом восприняли открывшиеся перед ними возможности и стараются регулярно использовать "Телекард" в своей работе.
Простота в использовании и надежность в эксплуатации
За семь лет, прошедших после появления первой версии, "Телекард" выдержал четыре модификации, направленные на упрощение его эксплуатации и обеспечение надежной работы на любых, в том числе, сильно зашумленных линиях связи. За последние два года не было выполнено ни одного гарантийного либо послегарантийного ремонта аппаратуры, несмотря на то, что сотни приборов работают в системе здравоохранения Украины.
Что же касается простоты использования, то прибор имеет вес 130 гр., карманные размеры и одну единственную кнопку, которая обеспечивает переключение всех режимов работы устройства. Инструкция по эксплуатации занимает один лист формата А4. Среднее время на обучение работе с периферийным устройством - 5 минут. Наибольшие временные затраты требуются на обучение медперсонала правильному наложению десяти электродов одновременно, так как подавляющее большинство специалистов амбулаторий и медпунктов, к сожалению, никогда не сталкивалось в своей работе с 12-канальными электрокардиографами.

В дополнение к пункту 1 данной оценки можно привести расчеты, выполненные в областном кардиодиспансере Херсонской области. Один выезд бригады "Скорой помощи" из Херсона в районы области на расстояние свыше 200 км. обходится в 700-800 гривен. Не менее 20-25% вызовов оказывались ложными в том смысле, что у пациента не подтверждался предварительный диагноз "инфаркт миокарда" или иной диагноз, требующий немедленной госпитализации в ОКД, поставленный врачами в районах. В этих случаях помощь пациенту могла быть оказана и в центральной районной больнице.

Использование "Телекарда" позволило практически полностью исключить подобные неоправданные вызовы. Таким образом, при цене 3000 грн. за одно периферийное устройство и при указанных затратах на один выезд бригады "Скорой помощи", "Телекард" окупается уже при 4-5 случаях отмены таких вызовов, то есть, фактически, за один-два месяца.

Приведенные в статье результаты следует рассматривать как приглашение к диалогу специалистов, определяющих развитие медицины в регионах. Как показывают расчеты и опыт работы, внедрение телемедицины в реальную медицинскую практику отнюдь не дань моде, а способ повышения качества медицинской помощи при экономии затрат. С этой точки зрения альтернативы телемедицине нет.

Языки

Main menu

Категории публикаций

Публикации - Электрокардиография

Проблемы и успехи внедрения телемедицины в медицинскую практику в Украине

Tags:

Категории:

Языки

Main menu

Форма поиска

Категории публикаций

Публикации - Электрокардиография

Проблемы и успехи внедрения телемедицины в медицинскую практику в Украине

Tags:

Категории: